Fragebogen für mögliche Kunden von DIGIGLASSES



Angaben zur Sehbehinderung
1. Grad der Sehbehinderung:
Bitte wählen Sie eine der folgenden Antworten:
2. Maß des Visus (Sehschärfe) (zwischen 0 und 1):
3. Haben Sie Gesichtsfeldausfall- oder Gesichtsgfeldverengungsprobleme?
4. Welche Lichtverhältnisse sind für Sie optimal?
Bitte wählen Sie eine der folgenden Antworten:
5. Seit wann sind Sie sehbehindert?

In dieses Feld dürfen nur Ziffern eingetragen werden.

Help(in Jahren angegeben)
6. Welche Augenerkrankungen haben Sie?
Bitte wählen Sie einen oder mehrere Punkte aus der Liste aus.
7. In welchem Bereich verursacht die Augenerkrankung Ihnen Schwierigkeiten?
Bitte wählen Sie einen oder mehrere Punkte aus der Liste aus.
Aktuell verwendete Hilfsmittel zur Sehkorrektion
1. Welche Mittel verwenden Sie als Seh- oder Lesehilfe?
Bitte wählen Sie einen oder mehrere Punkte aus der Liste aus.
2. Falls Sie eine Brille verwenden, wie viel Dioptrien hat Ihre Brille?
Help(bitte angeben Wert oder Wertebereich)
3. Bei welchen Tätigkeiten verwenden Sie das genannte/die genannten Hilfsmittel?
Bitte wählen Sie einen oder mehrere Punkte aus der Liste aus.
4. Wie lange gebrauchen Sie das Mittel täglich im Allgemeinen?

In dieses Feld dürfen nur Ziffern eingetragen werden.

5. Seit wann verwenden Sie das oben genannte/die oben genannten Hilfsmittel?

In dieses Feld dürfen nur Ziffern eingetragen werden.

Help(in Jahren angegeben
6. Bei welchen Tätigkeiten können Ihre aktuell verwendeten Hilfsmittel helfen?
Bitte wählen Sie einen oder mehrere Punkte aus der Liste aus.
7. Sind Sie mit den bisher verwendeten Hilfsmitteln zufrieden?
Bitte wählen Sie eine der folgenden Antworten:
8. Welche Vorteile der, von Ihnen verwendeten Hilfsmittel würden Sie hervorheben?
Bitte wählen Sie einen oder mehrere Punkte aus der Liste aus.
9. Nachteile der aktuell verwendeten Hilfsmittel?
Bitte wählen Sie einen oder mehrere Punkte aus der Liste aus.
10. Wie viel Geld haben Sie für dieses/diese Hilfsmittel in den vergangenen 5 Jahren durchschnittlich ausgegeben?
Bitte wählen Sie eine der folgenden Antworten:
Digitale Brille
1. Hätten Sie Interesse an einer dreidimensionalen Brille (Kamera und Projektor eingebaut), die Ihnen den Alltag erleichtern würde?
2. Welche SehproblemLösungen erwarten Sie von der digitalen Brille?
Bitte wählen Sie einen oder mehrere Punkte aus der Liste aus.
3. Welche Lesehilfe erwarten Sie von der digitalen Brille?
Bitte wählen Sie einen oder mehrere Punkte aus der Liste aus.
4. Bei welchen hausinneren Tätigkeiten könnte die digitale Brille Ihnen helfen?
Bitte wählen Sie einen oder mehrere Punkte aus der Liste aus.
5. Wie könnte die digitale Brille Sie unterwegs helfen?
Bitte wählen Sie einen oder mehrere Punkte aus der Liste aus.
6. Welche ästhetische oder Praktische Merkmale sind wichtig für Sie?
Bitte wählen Sie einen oder mehrere Punkte aus der Liste aus.
7. Wie viel Geld würden Sie für die digitale Brille ausgeben?
Bitte wählen Sie eine der folgenden Antworten:
8. Würden Sie in Begleitung von Rehabilitationsexperten an dem Testen der digitalen Brille teilnehmen?
Statistische Angaben
1. Geburtsjahr:

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2. Ihr Geschlecht
3. Bitte geben Sie Ihren höchsten Schulabschluss an:
Bitte wählen Sie eine der folgenden Antworten:
4. Bitte geben Sie ihren Arbeitsstatus an:
Bitte wählen Sie eine der folgenden Antworten:
5. Bitte geben Sie das Land an, in dem Sie wohnen:

6. Bitte Geben Sie den Sydlungstyp an, wo Sie leben:
Bitte wählen Sie eine der folgenden Antworten:
7. Bitte geben Sie Ihr monatliches Familieneinkommen an:
Bitte wählen Sie eine der folgenden Antworten: